PROGRAM PEMULIHAN KHAS
Sk. Kilimu, ranaU
| A. LATAR BELAKANG UMUM |
| Nama Pelajar: ........................................ Kelas : ................ Jantina : LELAKI/P’PUAN Tarikh Lahir : . ....................................... Umur : ................... Bangsa : ......................... Tempat Lahir : ......................................... Agama : ................... Tarikh Sekolah Lama Masuk Sekolah :......................................... (Rendah/Menengah) : ........................ Alamat Rumah : ..........................................Jauh Dari Sekolah : ............... km ........................................... Cara Ke Sekolah : ..................... ........................................... Bahasa Yang Digunakan di Rumah : ...................................... Bantuan Belajar di Rumah : ....................................... Kedudukan Dalam Keluarga : ...................................... (sulung,bungsu,tunggal, dsb) |
| B. MAKLUMAT KELUARGA |
| Nama Ibubapa/Penjaga : ................................................Pekerjaan : .......................... L.Belakang Pendidikan : ................................................Pendapatan : .......................... Bil. Anak : Lelaki ........... P’puan .......... Bil. Anak Bersekolah : ............ Bil. Ahli Keluarga : ..................... |
| C. ASPEK-ASPEK FIZIKAL |
| Tinggi : ................. Berat : .............kg Keadaan Fizikal : ......................... *Penglihatan : ................ *Pendengaran : ............ *Pertuturan : ......................... *Kesihatan Umum : ................................... Kesihatan Keluarga : .................................... (*oleh profesional) |
| D. MAKANAN DI RUMAH |
| Sarapan : ADA / TIADA Makan Tengahari : ADA / TIADA Makan Malam : ADA / TIADA |
| E. ALAT UNTUK MASA LAPANG SERTA PENDIDIKAN UMUM DI RUMAH |
| Permainan : 1. Dalam Rumah : .................................................................................... 2. Luar Rumah : ...................................................................................... Pendidikan : Televisyen : ADA / TIADA Video : ADA / TIADA Radio : ADA / TIADA Komputer : ADA / TIADA Perakam : ADA / TIADA Majalah : ADA / TIADA Surat Khabar : ADA / TIADA Bahan Bacaan Lain : ADA / TIADA |
| F. KEMUDAHAN RUMAH / PERABOT |
| Jenis Rumah : ........................................... Jumlah Bilik : ................. Tenaga Elektrik : ADA / TIADA Kerusi : ADA / TIADA Meja : ADA / TIADA Bekalan Air : ........................(paip, telaga, taliair, sungai, lombong) |
| Tandatangan Guru Pemulihan : ........................................ Tarikh : .............................. Nama Guru Pemulihan : SUYATI BINTI SUMADI |
Tiada ulasan:
Catat Ulasan